健康保険法の保険給付から保険給付の制限について学習します。保険給付の制限は、多くの法律と共通しているので、ひと通り確認しておきましょう。
被保険者が、故意に給付事由を生じさせたときは、その給付事由に係る保険給付は行われないこととされているが、自殺未遂による傷病について、その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる場合は、故意に給付事由を生じさせたことに当たらず、保険給付の対象となる（平22.5.21保保発0521第1号）。
闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、闘争により、その際生ぜしめた事故をいうのであって、数日前闘争し、その仕返しに数日後に不意に危害を加えられたような場合は、含まない（昭2.4.27保理1956号）。
被保険者又は被保険者であった者が、次の各号のいずれかに該当する場合には、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付（傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る。）は、行わない（118条1項各号）。
① 少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき。
② 刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。
保険者は、被保険者又は被保険者であった者が前項各号のいずれかに該当する場合であっても、被扶養者に係る保険給付を行うことを妨げない（118条2項）。
刑事施設では、疾病などの際には国が医療を行うため、健康保険法としては保険給付を行いません。もっとも、被扶養者は刑事施設にいるわけではないので、保険給付は行われます。
保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6か月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができるが、その決定は保険者が不正の事実を知った時以後の将来においてのみ決定すべきであるとされている（昭3.3.14保理483号）。
参考：給付の制限を受ける場合 | こんな時に健保 | 全国健康保険協会
2025.02.27
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