【社一】国民健康保険法について、特別療養費や費用の負担などのまとめ

この法律は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もって社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的とする（1条）。

国民健康保険は、被保険者の疾病、負傷、出産又は死亡に関して必要な保険給付を行うものとする（2条）。

都道府県は、市町村（特別区を含む。以下同じ。）とともに、国民健康保険を行うものとする（3条1項）。

国民健康保険組合は、国民健康保険を行うことができる（3条2項）。

国は、国民健康保険事業の運営が健全に行われるよう必要な各般の措置を講ずるとともに、目的の達成に資するため、保健、医療及び福祉に関する施策その他の関連施策を積極的に推進するものとする（4条1項）。

都道府県は、安定的な財政運営、市町村の国民健康保険事業の効率的な実施の確保その他の都道府県及び当該都道府県内の市町村の国民健康保険事業の健全な運営について中心的な役割を果たすものとする（4条2項）。

市町村は、被保険者の資格の取得及び喪失に関する事項、国民健康保険の保険料の徴収、保健事業の実施その他の国民健康保険事業を適切に実施するものとする（4条3項）。

都道府県及び市町村は、責務を果たすため、保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策その他の関連施策との有機的な連携を図るものとする（4条4項）。

都道府県は、国民健康保険事業の運営が適切かつ円滑に行われるよう、国民健康保険組合その他の関係者に対し、必要な指導及び助言を行うものとする（4条5項）。

都道府県の区域内に住所を有する者は、当該都道府県が市町村とともに行う国民健康保険の被保険者とする（5条）。

次の各号のいずれかに該当する者は、都道府県等が行う国民健康保険の被保険者としない（6条）。

①　健康保険法の規定による被保険者。ただし、日雇特例被保険者を除く。
②　船員保険法の規定による被保険者
③　共済組合の組合員
④　私立学校教職員共済制度の加入者
⑤　健康保険法の規定による被扶養者。ただし、日雇特例被保険者の同法の規定による被扶養者を除く。
⑥　船員保険法、国家公務員共済組合法又は地方公務員等共済組合法の規定による被扶養者
⑦　日雇特例被保険者手帳の交付を受け、その手帳に健康保険印紙をはり付けるべき余白がなくなるに至るまでの間にある者及びその者の被扶養者。
⑧　高齢者の医療の確保に関する法律の規定による被保険者
⑨　生活保護法による保護を受けている世帯に属する者
⑩　国民健康保険組合の被保険者
⑪　その他特別の理由がある者で厚生労働省令で定めるもの

都道府県等が行う国民健康保険の被保険者は、都道府県の区域内に住所を有するに至った日又は前条各号のいずれにも該当しなくなった日から、その資格を取得する（7条）。

都道府県等が行う国民健康保険の被保険者は、都道府県の区域内に住所を有しなくなった日の翌日又は第6条各号（第9号及び第10号を除く。）のいずれかに該当するに至った日の翌日から、その資格を喪失する。ただし、都道府県の区域内に住所を有しなくなった日に他の都道府県の区域内に住所を有するに至ったときは、その日から、その資格を喪失する（8条1項）。

都道府県等が行う国民健康保険の被保険者は、第6条第9号［生活保護］又は第10号［国民健康保険組合の被保険者］に該当するに至った日から、その資格を喪失する（8条2項）。

世帯主は、その世帯に属する被保険者の資格の取得及び喪失に関する事項その他必要な事項を市町村に届け出なければならない（9条1項）。

国民健康保険事業の運営に関する事項を審議させるため、都道府県に都道府県の国民健康保険事業の運営に関する協議会を置く（11条1項）。

国民健康保険事業の運営に関する事項を審議させるため、市町村に市町村の国民健康保険事業の運営に関する協議会を置く（11条2項）。

国民健康保険組合は、同種の事業又は業務に従事する者で当該組合の地区内に住所を有するものを組合員として組織する（13条1項）。

組合を設立しようとするときは、主たる事務所の所在地の都道府県知事の認可を受けなければならない（17条1項）。

認可の申請は、15人以上の発起人が規約を作成し、組合員となるべき者300人以上の同意を得て行うものとする（17条2項）。

組合員及び組合員の世帯に属する者は、当該組合が行う国民健康保険の被保険者とする。ただし、第6条各号［適用除外］（第10号を除く。［国民健康保険組合の被保険者］）のいずれかに該当する者及び他の組合が行う国民健康保険の被保険者は、この限りでない（19条1項）。

組合は、規約の定めるところにより、組合員の世帯に属する者を包括して被保険者としないことができる（同条2項）。

市町村及び組合は、被保険者の疾病及び負傷に関しては、次の各号に掲げる療養の給付を行う。ただし、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が当該被保険者について特別療養費の適用を受けている間は、この限りでない（36条1項）。

①　診察
②　薬剤又は治療材料の支給
③　処置、手術その他の治療
④　居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
⑤　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

保険医療機関等について療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次の各号の区分に従い、当該給付につき療養の給付に関する費用に当該各号に掲げる割合を乗じて得た額を、一部負担金として、当該保険医療機関等に支払わなければならない（42条1項、政令27条の2第2項）。
①　6歳に達する日以後の最初の3月31日の翌日以後であって70歳に達する日の属する月以前である場合　10分の3
②　6歳に達する日以後の最初の3月31日以前である場合　10分の2
③　70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合（次号に掲げる場合を除く。）　10分の2
④　70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合であって、療養の給付を受ける者の属する世帯に属する被保険者について所得の額が政令で定める額［145万円］以上であるとき　10分の3

市町村及び組合は、保険料を滞納している世帯主又は組合員（保険料滞納世帯主等）が、当該保険料の納期限から厚生労働省令で定める期間［1年間］が経過するまでの間に、保険料納付の勧奨等を行ってもなお当該保険料を納付しない場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、当該世帯に属する被保険者（18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者を除く。）が保険医療機関等から療養を受けたとき、又は指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、その療養又は指定訪問看護に要した費用について、療養の給付等に代えて、当該保険料滞納世帯主等に対し、特別療養費を支給する。（54条の3第1項、規則27条の4の3）。

市町村及び組合は、被保険者の出産及び死亡に関しては、条例又は規約の定めるところにより、出産育児一時金の支給又は葬祭費の支給若しくは葬祭の給付を行うものとする。ただし、特別の理由があるときは、その全部又は一部を行わないことができる（58条1項）。

市町村及び組合は、保険給付のほか、条例又は規約の定めるところにより、傷病手当金の支給その他の保険給付を行うことができる（58条2項）。

被保険者又は被保険者であった者が、次の各号のいずれかに該当する場合には、その期間に係る療養の給付等は、行わない（59条）。
①　少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき。
②　刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。

被保険者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、又は負傷したときは、当該疾病又は負傷に係る療養の給付等は、行わない（60条）。

被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって疾病にかかり、又は負傷したときは、当該疾病又は負傷に係る療養の給付等は、その全部又は一部を行わないことができる（61条）。

市町村及び組合は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、療養の給付等の一部を行わないことができる（62条）。

市町村及び組合は、被保険者若しくは被保険者であった者又は保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、療養の給付等の全部又は一部を行わないことができる（63条）。

市町村及び組合は、保険給付を受けることができる世帯主又は組合員が保険料を滞納しており、かつ、当該保険料の納期限から厚生労働省令で定める期間［1年6月間］が経過するまでの間に、当該市町村又は組合が保険料納付の勧奨等を行ってもなお当該保険料を納付しない場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止めるものとする（63条の2第1項、規則32条の2）。

保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押えることができない（67条）。

租税その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として、課することができない（68条）。

国は、組合に対して国民健康保険の事務に要する費用を負担する（69条）。

国は、都道府県等が行う国民健康保険の財政の安定化を図るため、都道府県に対し、当該都道府県内の市町村による療養の給付等に要する費用並びに当該都道府県による前期高齢者納付金及び後期高齢者支援金並びに介護納付金の納付に要する費用について、一定の額の合算額の100分の32を負担する（70条）。

国は、都道府県等が行う国民健康保険について、都道府県及び当該都道府県内の市町村の財政の状況その他の事情に応じた財政の調整を行うため、都道府県に対して調整交付金を交付する（72条1項）。

都道府県は、保険給付の実施その他の国民健康保険事業の円滑かつ確実な実施を図り、及び当該都道府県内の市町村の財政状況その他の事情に応じた財政の調整を行うため、条例で、当該都道府県内の市町村に対し、当該市町村の国民健康保険に関する特別会計において負担する療養の給付等に要する費用その他の国民健康保険事業に要する費用について、国民健康保険保険給付費等交付金を交付する（75条の2第1項）。

都道府県は、当該都道府県の国民健康保険に関する特別会計において負担する国民健康保険保険給付費等交付金の交付に要する費用その他の国民健康保険事業に要する費用に充てるため、条例で、年度ごとに、当該都道府県内の市町村から、国民健康保険事業費納付金を徴収するものとする（75条の7第1項）。

市町村は、国民健康保険事業に要する費用に充てるため、被保険者の属する世帯の世帯主から保険料を徴収しなければならない。ただし、地方税法の規定により国民健康保険税を課するときは、この限りでない（76条1項）。

組合は、国民健康保険事業に要する費用に充てるため、組合員から保険料を徴収しなければならない（76条2項）。

市町村による保険料の徴収については、特別徴収（市町村が老齢等年金給付を受ける被保険者である世帯主から老齢等年金給付の支払をする者に保険料を徴収させ、かつ、その徴収すべき保険料を納入させることをいう。以下同じ。）の方法による場合を除くほか、普通徴収（市町村が世帯主に対し、納入の通知をすることによって保険料を徴収することをいう。以下同じ。）の方法によらなければならない（76条の3第1項）。

都道府県若しくは市町村又は組合は、共同してその目的を達成するため、国民健康保険団体連合会を設立することができる（83条1項）。

連合会は、法人とする（83条2項）。

連合会を設立しようとするときは、都道府県知事の認可を受けなければならない（84条1項）。

連合会は、市町村及び組合から委託を受けて行う療養の給付に要する費用並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費及び訪問看護療養費の請求に関する審査及び支払の業務を行う（85条の3第1項）。

保険給付に関する処分又は保険料その他徴収金に関する処分に不服がある者は、国民健康保険審査会に審査請求をすることができる（91条1項）。

審査請求は、時効の完成猶予及び更新に関しては、裁判上の請求とみなす（91条2項）。

国民健康保険審査会は、各都道府県に置く（92条）。

処分の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ、提起することができない（103条）。

保険料その他徴収金を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、これらを行使することができる時から2年を経過したときは、時効によって消滅する（110条1項）。

保険料その他徴収金の徴収の告知又は督促は、時効の更新の効力を生ずる（110条2項）。

保険者の役員若しくは職員又はこれらの職にあつた者が、正当な理由なしに、国民健康保険事業に関して職務上知得した秘密を漏らしたときは、1年以下の懲役又は100万円以下の罰金に処する（120条の2）。

市町村は、条例で、偽りその他不正の行為により保険料その他この法律の規定による徴収金の徴収を免かれた者に対し、その徴収を免かれた金額の5倍に相当する金額以下の過料を科する規定を設けることができる（127条3項）。